Detección de la osteoporosis
¿Cada cuánto tiempo debe realizarse una densitometría?
Se establecen los intervalos para la repetición del cribado de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas mayores, de acuerdo a la densidad mineral ósea inicial.
Dres. Margaret L. Gourlay, Jason P. Fine, Sc.D., John S. Preisser, Ryan C. May, Chenxi Li, Li-Yung Lui, David F. Ransohoff, Jane A. Cauley, Kristine E.
N Engl J Med 2012;366:225-33.
Las guías actuales para el tratamiento de la osteoporosis recomiendan hacer una densitometría ósea (DxO) de rutina a las mujeres ≥65 años, pero esas guías no especifican el intervalo de realización del estudio para la detección de la osteoporosis. La U. S. Preventive Services Task Force declaró en 2011: "Debido a las limitaciones en la precisión de las pruebas, puede ser necesario un mínimo de 2 años para medir de forma fiable un cambio en la DxO, sin embargo, pueden ser necesarios intervalos más largos para mejorar la predicción del riesgo de fractura." Los autores afirman que no se ha hecho ningún estudio en EE.UU. sobre este tema.
Un análisis prospectivo anterior de los datos del Study of Osteoporosic Fractures (SOF) sugiere que la repetición de la DxO hasta 8 años después de la evaluación inicial brinda un valor adicional escaso, más allá de su utilidad para predecir las fracturas nuevas en mujeres ancianas. Un análisis australiano longitudinal del año 2.009 que abarcó 1.008 mujeres ≥60 años mostró que la edad y el puntaje T inicial fueron factores importantes a considerar en la determinación del intervalo de la DxO destinada a detectar una densidad mineral ósea (DMO) baja antes de que se produzca una fractura por fragilidad. Sin embargo, ninguno de estos estudios estimó el intervalo entre las DXO para detectar la osteoporosis (según los criterios densitométricos de osteoporosis) antes de que se produzca una fractura importante. En su lugar, se utilizó como resultado la aparición de fractura o la fractura combinada con osteoporosis.
Para determinar de qué manera el intervalo entre las DxO se relaciona con el momento en que la DMO normal u osteopénica se transforma en una DMO osteoporótica antes de que ocurra una fractura clínica de cadera o vertebral, los autores hicieron un análisis del riesgo comparativo, a partir de los datos de 4.957 mujeres ≥67 años sin osteoporosis al inicio del estudio que fueron seguidas longitudinalmente en el SOF durante un máximo de 15 años. El intervalo de la DxO se definió como el tiempo estimado durante el cual el 10% de las mujeres desarrolla osteoporosis antes de experimentar una fractura clínica de la cadera o vertebral y antes de que recibir tratamiento para la osteoporosis. La hipótesis de los autores fue que las mujeres con osteopenia al inicio del estudio tendrían una transición a la osteoporosis más rápida que las mujeres con un puntaje T normal al inicio del estudio.
Métodos
Se estudiaron 4.957 mujeres ≥67 años con DMO normal (T score en el cuello femoral y cadera total: -1,00 o superior) u osteopenia (T score: -1,01 a -2,49), y sin antecedentes de fractura clínica de cadera o vertebral, o de tratamiento de la osteoporosis, durante un seguimiento prospectivo de hasta 15 años.
El intervalo de realización de la DxO se definió como el lapso estimado en el que el 10% de las mujeres pasa a tener osteoporosis antes de experimentar una fractura clínica de cadera o de vértebra, con ajustes por el uso de estrógenos y factores de riesgo clínicos.
Se analizaron las transiciones de una DMO normal y de 3 subgrupos de osteopenia (leve, moderado y avanzado) mediante el uso de modelos laparamétricos de incidencia acumulada. Las fracturas clínicas incidentes de cadera y vertebrales y el inicio del tratamiento con bifosfonatos, calcitonina, raloxifeno o fueron considerados riesgos relacionados.
Se hicieron 2 análisis de sensibilidad. Uno, en el que el intervalo entre DxO fue redefinido como el tiempo estimado para que el 20% de las mujeres hicieran la transición de osteopenia a osteoporosis o, para que el 1%, 2% o 5% de las mujeres hicieran la transición desde una DMO normal a la osteoporosis (el análisis de sensibilidad no fue hecho para umbrales entre 1 y 5% entre las mujeres con osteopenia avanzada ni para un umbral del 20% entre las mujeres con DMO normal, porque las extrapolaciones del tiempo resultante fueron respectivamente más cortas que el mínimo y más largas que el tiempo máximo de seguimiento).
Resultados
El intervalo de la DXO estimada fue de 16,8 años para las mujeres con DMO normal; 17,3 años para las mujeres con osteopenia leve; 4,7 años para las mujeres con osteopenia moderada y 1,1 años para las mujeres con osteopenia avanzada.
Comentarios
“El 10% de las mujeres con osteopenia moderada y el 10% de las mujeres con osteopenia avanzada hicieron la transición a la osteoporosis en un período de 5 años y 1 año, respectivamente.”
Se estudiaron las tasas de transición a la osteoporosis con el fin de ayudar a los médicos a decidir los intervalos entre las DxO para las mujeres mayores con una DMO normal u osteopenia en la evaluación inicial. Los resultados obtenidos sugieren que el puntaje T basal es el determinante más importante del intervalo entre las DxO. Durante el período de estudio de 15 años, menos del 1% de las mujeres con puntaje T normal en la DxO y el 5% de las mujeres con puntajes T en el rango de osteopenia leve en su primera evaluación hicieron la transición a la osteoporosis, con un intervalo entre las DxO estimado de unos 15 años para el 10% de las mujeres de cada uno de los grupos que hicieron la transición. Este hallazgo sugiere que si en las mujeres con puntaje T mayor de -1,50 se difiere la DxO 15 años, existe una baja probabilidad de que ocurra una transición a la osteoporosis durante ese lapso. “Nosotros hallamos que el 10% de las mujeres con osteopenia moderada y el 10% de las mujeres con osteopenia avanzada hicieron la transición a la osteoporosis en un período de 5 años y 1 año, respectivamente.”
Aunque los factores de riesgo clínicos tuvieron un efecto mínimo en las estimaciones de tiempo en su conjunto, hubo una tendencia significativa a hacer intervalos más cortos en las mujeres de más edad. El tiempo estimado para que solo el 2% de las mujeres hiciera la transición a una fractura clínica de cadera o vertebral antes de desarrollar osteoporosis fue de 5 años para las mujeres con osteopenia moderada o avanzada y al menos 15 años para las mujeres con osteopenia leve o una DMO normal. Por lo tanto, con el uso de los criterios establecidos para la DxO, la consideración del tiempo para que se produzca una fractura clínica de cadera o vertebral no alteraría sustancialmente las recomendaciones para los intervalos del cribado de osteoporosis basado en el tiempo calculado para la osteoporosis sola.
Las recientes controversias sobre los daños de la excesiva detección de otras enfermedades crónicas refuerza la importancia de desarrollar de manera racional un programa de detección de la osteoporosis basado en la mejor evidencia disponible y no en el marketing de atención de la salud, las recomendaciones y las creencias del público, que han llevado a un exceso de pruebas y tratamientos en los Estados Unidos.
Los autores sostienen que sus hallazgos basados proponen intervalos estimados para el cribado de la osteoporosis antes de que se produzca una nueva fractura clínica de cadera o vértebra y antes del iniciar el tratamiento de la osteoporosis, basado en la evidencia.
Los resultados, dicen, coinciden con los de Hillier et al., lo que sugiere que frecuentemente la DxO tiene poca probabilidad de mejorar la predicción de la fractura. También coinciden con los resultados de Frost et al., lo que sugiere que tanto la edad como el puntaje T son factores clave en la determinación del lapso razonable entre las DxO. Este estudio amplía sus resultados mediante la estimación del tiempo de transición a la osteoporosis antes de que se produzca la fractura clínica de cadera o vertebral, con el objetivo de tratar la osteoporosis para reducir el riesgo de dichas fracturas, que representan la mayoría de las complicaciones de fracturas relacionadas con los adultos mayores.
Los investigadores expresan que varias características de este análisis ayudarán a los médicos en la toma de decisiones con respecto a los intervalos del cribado de la osteoporosis. Los médicos pueden sentirse impulsados a acortar el intervalo de exploración de la DMO en los pacientes con osteopenia y factores de riesgo clínicos de fractura. “Nuestras estimaciones de los intervalos de la DxO permanecieron después del ajuste por factores de riesgo clínicos importantes.”
Sin embargo, cuando hay disminución de la actividad o de la movilidad, pérdida de peso u otros factores de riesgo no considerados en los análisis, los médicos pueden optar por volver a evaluar a los pacientes antes del intervalo de cribado estimado y aquí propuesto por los autores. Como era de esperar, dicen, el tiempo estimado para indicar estudios de detección de la osteoporosis disminuye con la edad, de modo que para las mujeres de 85 años con osteopenia moderada podría considerarse un intervalo de 3 años, en vez de 5 años. A pesar de que el índice de masa corporal (IMC) y el uso de estrógenos también fueron significativos, son clínicamente menos relevantes. Si se considerara que 10 años fuera el intervalo máximo entre las DxO para cualquier mujer, el IMC no alteraría las recomendaciones de los intervalos para cada rango de puntaje T.
El uso actual de estrógenos, en comparación con el uso de estrógenos en el pasado o ningún antecedente de tratamiento estrogénico se asoció significativamente con una DMO mayor e intervalos entre DxO más largos. Estos resultados fueron consistentes con el descubrimiento de la pérdida de DMO después de la interrupción del tratamiento hormonal en el Posmenopausal Estroge/Progestin Interventions (PEPI) y un análisis del SOF, e indican que la terapia hormonal previa no proporciona protección contra la fractura de cadera. Debido a los efectos transitorios de los estrógenos sobre la DMO no se recomienda modificar el intervalo de DxO sobre la base del uso de estrógenos.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el intervalo elegido se basa únicamente en las transiciones de la DMO, con ajuste por los factores de riesgo de fractura; no se consideraron los beneficios y riesgos potenciales de la detección y su relación costo-efectividad. En segundo lugar, debido a las limitaciones impuestas por el conjunto de datos no fue posible estimar el tiempo preciso para el 5% de umbral para las mujeres con osteopenia avanzada basal, el 20% de umbral para las mujeres con DMO normal u osteopenia leve basal y el resultado de la DMO para el cuello femoral entre las mujeres con DMO normal basal. Tercero, se excluyó del análisis al 49% de las participantes originales del SOF (4.747 de 9.704 mujeres).
Casi la mitad de las mujeres excluidas no eran elegibles para el cribado debido a que ya tenían osteoporosis al iniciar el estudio, tenían antecedente de fractura clínica de cadera o vértebra o, habían recibido tratamiento para la osteoporosis; de las mujeres restantes, muy pocas tenían hechas DxO para ser seguidas en forma longitudinal. Sin embargo, la edad media y los puntajes T medios basales de las pacientes de este estudio fueron similares a los de las participantes del SOF que tenían alguna DxO. Cuarto, el análisis de este trabajo se limitó solo a mujeres ≥67 años; el análisis de los resultados podrían haber sido diferente si se hubieran incluido mujeres posmenopáusicas más jóvenes o varones.
Por último, las mujeres de raza blanca constituyeron más del 99% de la muestra. Sin embargo, acotan, debido a que la prevalencia de osteoporosis de la cadera entre las mujeres de raza blanca es igual o algo mayor que en las mujeres de raza no blanca, es razonable pensar que los intervalos de DxO calculados sirven para todas las razas.
Entre las fortalezas del estudio, los investigadores mencionan el gran tamaño de la cohorte y el prolongado período de seguimiento. La repetición de las DxO durante este largo período permitió estimar más precisamente los intervalos de DxO desde el momento del evento (por ej., el lapso hasta el desarrollo de la osteoporosis) que era desconocido, hasta el intervalo de tiempo para cada mujer de la muestra.
Conclusiones
Los resultados indican que la osteoporosis podría desarrollarse al menos en el 10% de las mujeres posmenopáusicas mayores durante los intervalos de cribado que están establecidos en aproximadamente 15 años para las mujeres con DMO normal u osteopenia leve, (T score, mayor de −1.50) en la evaluación inicial), 5 años para las mujeres con osteopenia moderada (T score, −1.50 a −1.99), y 1 año para las mujeres con osteopenia avanzada (T score, −2.00 a −2.49).
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
Referencias
1. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2011;154:356-64.
2. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2010.
3. Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 adult and pediatric official positions. Bone 2008;43:1115-21.
4. Lim LS, Hoeksema LJ, Sherin K. Screening for osteoporosis in the adult U.S. population: ACPM position statement on preventive practice. Am J Prev Med 200936:366-75.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 50. Washington, DC: ACOG, 2008.
6. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25-54.
7. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003;9:544-64.
8. Hillier TA, Stone KL, Bauer DC, et al. Evaluating the value of repeat bone mineral density measurement and prediction of fractures in older women. Arch Intern Med 2007;167:155-60.
9. Frost SA, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Timing of repeat BMD measurements: development of an absolute risk-based prognostic model. J Bone Miner Res 2009;24:1800-7.
10. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. JAMA 1990;263:665-8.
11. Kanis JA, Oden A, Johansson H, Borgström F, Ström O, McCloskey E. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-43.
12. Peng L, Fine J. Nonparametric quantile inference with competing-risks data. Biometrika 2007;94:735-44.
13. Fine J, Gray R. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc 1999;94:496-509.
14. Fine JP. Regression modeling of competing crude failure probabilities. Biostatistics 2001;2:85-97.
15. Klein J, Moeschberger M. Survival analysis: techniques for censored and truncated data. 2nd ed. New York: Springer,2003.
16. Lindsey JC, Ryan LM. Tutorial in biostatistics:methods for interval-censored data. Stat Med 1998;17:219-38. [Erratum, Stat Med 1999;18:890.]
17. Jeong J, Fine J. Parametric regression on cumulative incidence function. Biostatistics 2007;8:184-96.
18. Idem. Direct parametric inference for the cumulative incidence function. J Roy Stat Soc C-App 2006;55:187-200.
19. Lee M, Fine J. Inference for cumulative incidence quantiles via parametric and nonparametric approaches. Stat Med 2011;27:3221-35.
20. Hudgens M, Li C, Fine J. Parametric estimation of cumulative incidence functions for interval censored competing risks data. Chapel Hill: University of North Carolina at Chapel Hill Department of Biostatistics Technical Report Series, December 2011. Working paper no. 23 (http://biostats.bepress.com/uncbiostat/papers/art23).
21. SAS/STAT 9.2 user’s guide. Cary, NC: SAS Institute, 2008.
22. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302:1685-92.
23. Partridge AH, Winer EP. On mammography —more agreement than disagreement. N Engl J Med 2009;361:2499-501.
24. Sawaya GF. Cervical-cancer screening — new guidelines and the balance between benefits and harms. N Engl J Med 2009;361:2503-5.
25. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler F Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA 2004;291:71-8.
26. Greendale GA, Espeland M, Slone S, Marcus R, Barrett-Connor E. Bone mass response to discontinuation of long-term hormone replacement therapy. Arch Intern Med 2002;162:665-72.
27. Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cummings SR. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann Intern Med 1995;122:9-16.
28. Looker AC, Melton LJ III, Harris TB, Borrud LG, Shepherd JA. Prevalence and trends in low femur bone density among older US adults: NHANES 2005-2006 compared with NHANES III. J Bone Miner Res 2010;25:64-71.